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論文簡介：本文通過對先秦諸子之書的考證，在肯定先秦時期為中醫(yī)醫(yī)案形成的萌芽階段的同時，認(rèn)為《史記·扁鵲倉公列傳》中扁鵲治虢太子尸厥的案例，由于要素齊備，且談及了具體的針灸施治方法，故視其為現(xiàn)存最早的針灸醫(yī)案記載。并結(jié)合醫(yī)史文化背景從以下四個時期具體分析了針灸醫(yī)案的發(fā)展演變情況及醫(yī)案中所體現(xiàn)的某些醫(yī)家的針灸診治思路。 秦漢時期針灸醫(yī)案的數(shù)量較少，均收錄于正史的醫(yī)家列傳中。其中以倉公“診籍”為代表的針灸醫(yī)案在寫作時注意了以某些固定的詞語表達(dá)，使得醫(yī)案行文流暢的同時，格式也趨于固定。習(xí)慣于病因病機(jī)后置的寫法，為案后附論的寫作形式奠定了基礎(chǔ)。內(nèi)容上對于選穴(刺灸部位)及刺灸量的描述較為清晰，但對于病機(jī)的分析尚顯不足。而倉公治濟(jì)北王阿母熱厥案為純用針灸治療的最早案例記載。 南北朝至唐代的針灸醫(yī)案數(shù)量仍然不多，主要散在于文史著作及方書之中。治方豐繁，治病尚實(shí)的時代特征使得方(法)后附案或方中寓案成為這一時期針灸醫(yī)案的主要的形式。重在述法載方，次以案證效體現(xiàn)了編纂者注重實(shí)效的收集思路。這一時期小說傳奇的興起為醫(yī)事的記載提供了又一個廣闊的空間，針灸醫(yī)案開始出現(xiàn)在唐代傳奇中以志人軼事為主的篇目中，由于文史著作的記述者或資料的提供者并非精于醫(yī)術(shù)，加之征求異事的編纂理念，故這些針灸醫(yī)案能夠提供的醫(yī)學(xué)信息相當(dāng)有限，但我們?nèi)阅軓闹畜w會到一些診療思路。這一時期針灸醫(yī)案主要以順敘記錄，內(nèi)容上對于脈癥描述較少(無脈象記載)而對病因病機(jī)幾乎不載，涉及的疾病范圍也比較局限。 宋金元時期針灸醫(yī)案進(jìn)入了蓬勃發(fā)展階段，載案數(shù)量明顯增多，并己涉及內(nèi)外婦兒五官諸科疾病的治療，其中以內(nèi)科病癥居多。方、法附案在延續(xù)著晉唐時期實(shí)效、實(shí)用的搜集原則的同時，也使灸法案獨(dú)出于針法案而載于方書當(dāng)中。由于這一時期醫(yī)案撰寫逐漸受到醫(yī)家的重視，故方書以外的醫(yī)籍附案開始增多，出現(xiàn)了集中附載針灸醫(yī)案的綜合性醫(yī)書及腧穴專書，編纂形式多樣，不拘一格，這些醫(yī)案可為醫(yī)家親自撰寫，亦或?yàn)殚T人弟子整理而成，體現(xiàn)了醫(yī)家在針灸方面的某些診治思路。當(dāng)然有些醫(yī)家(如李杲、朱丹溪等)的針灸醫(yī)案并不能在其現(xiàn)存的著作中全部找到，而是散在于明清時期的醫(yī)著當(dāng)中。就具體醫(yī)案的寫作形式而言，除了單純敘述外，敘議結(jié)合式的案例亦占有一定的比重，以先敘后議，夾敘夾議為多。議論主要是針對病因病機(jī)，立法處治，藥物配伍或穴性進(jìn)行分析，而“引經(jīng)為證”亦體現(xiàn)了某些醫(yī)家理有所自，法有所出。這時針灸醫(yī)案中的其它要素記錄更為詳盡具體，刺灸治療時基本上能言及準(zhǔn)確的穴名、施灸的壯數(shù)。某些針法案例還能將針刺的方向、深度，留針的時間，針后正常的針感等信息全部或部分記錄下來。而篇幅較長的復(fù)診病案的出現(xiàn)，除了與醫(yī)家本身的經(jīng)歷有關(guān)外，亦可以說是案中要素不斷豐富的結(jié)果。此外，宋金元時期的筆記雜談本著志異與審實(shí)兼顧的方針亦保存了不少有價(jià)值的醫(yī)學(xué)史料，其中不乏針灸醫(yī)案的記載。這些資料主要來源于撰者聽聞見聞及直接抄錄他人作品，同樣起到廣傳臨證效驗(yàn)，增長學(xué)識見聞的目的。 明代針灸醫(yī)案已日臻成熟，不僅書案形式多樣，且載案數(shù)量位列歷代之首，涉及的諸科癥治中尤以外科灸療見長。到了清代針灸醫(yī)案的發(fā)展相對滯后。雖然載案數(shù)量尚可與宋金元時期相比，但醫(yī)案記錄較為分散，涉及病種也頗為局限，大部分是針對痧癥、霍亂等傳染病的治療，而外科癰疽，五官科的喉舌疾患及厥、脫等內(nèi)科急癥亦占有一定比例。病種的局限導(dǎo)致了大部分針灸案例在治法上的單一，不過少數(shù)關(guān)于燈火粹法，太乙神針，金針撥障術(shù)的醫(yī)案記載也同樣能反映出這時期針灸療法的特色之處。在書案格式上雖然基本保持了宋明時期的風(fēng)格，但遠(yuǎn)不如同時代的方藥案那樣千姿百態(tài)。針灸誤治案雖然不多，但在歷代案例中亦能覓其蹤跡，除針刺造成的有形損傷外，灸法引起的無形之損亦不可忽視。這類醫(yī)案多為他醫(yī)或患者誤施，經(jīng)案主以別法治療而痊，亦或回天乏術(shù)，有些雖非案主刻意識之，但從另一側(cè)面也告誡醫(yī)者勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。
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